從業(yè)40年的清華大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法研究中心研究員卓永清，*近碰到很多國外同行來詢問：中國醫(yī)藥界正在發(fā)生什么事？

當下的中國人，已經(jīng)可以和發(fā)達國家的公眾同步享受絕大多數(shù)的新產(chǎn)品。但，新藥是一個例外。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)統(tǒng)計，在2001年至2016年期間，發(fā)達國家有433種創(chuàng)新藥上市，只有100多種在中國上市。“在這一點上，我們遠遠比不上歐、美、日等發(fā)達國家，甚至比不上非洲一些國家。”國家新藥審評委員會專家朱迅在一個高峰論壇上說。

 
此次新政出臺，食藥監(jiān)總局副局長吳湞的解讀是，“標題已經(jīng)寫明白了，就是鼓勵創(chuàng)新。”要解決公眾用藥的問題，讓公眾能用得上新藥，用得上好藥，讓醫(yī)生在給患者治病的過程當中能夠有更多的選擇。

卓永清認為，《意見》的規(guī)格之高，已將醫(yī)藥審評審批制度改革上升為一項政治任務(wù)，肯定會給國內(nèi)醫(yī)藥界帶來巨大變化。
 

國外新藥在中國上市遲滯，主要源于中國藥審制度上設(shè)計。一個國外新藥要進入，需要重新在中國做臨床試驗，且要先經(jīng)過食藥監(jiān)總局的臨床試驗審批，等待審批的時間就長達一到兩年，而主要藥物研發(fā)國家的通行做法是一個月。
 

僵化的審評流程，同樣讓國內(nèi)的制藥企業(yè)很受傷，嚴重影響企業(yè)的研發(fā)效率和進度。臨床試驗的結(jié)果是藥品價值的唯一試金石，早一天開始臨床試驗，就可能早一天讓患者用上新藥，也早一天為企業(yè)帶來回報，這對于初創(chuàng)企業(yè)尤為關(guān)鍵。國內(nèi)漫長的審批時間，迫使一些創(chuàng)新企業(yè)將早期臨床試驗放到澳大利亞、韓國等國家進行。
 

積重難返，唯有改革一途。2015年8月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于改革藥品*審評審批制度的意見》(下稱“44號文件”)，按下改革快進鍵，此后，一系列新政新規(guī)讓整個制藥行業(yè)為之激蕩。
 

創(chuàng)新發(fā)動機已然運轉(zhuǎn)，在這場針對化學(xué)藥、生物藥，旨在優(yōu)勝劣汰、讓藥品回歸本源的鍛造中，跑高速之前，還需更多的磨合，大量藥企和藥品將在這個過程中被顛簸掉。
 

新政啟動造成的行業(yè)震蕩已然顯現(xiàn)。
 

本輪審評審批制度改革，有兩大主線，除了創(chuàng)新藥要新，另一條就是仿制藥要同。所謂“同”，就是要求國產(chǎn)仿制藥通過一致性評價，在質(zhì)量和藥效上達到與原研藥一致的水平。
 

對那些沒有創(chuàng)新能力、主要生產(chǎn)仿制藥的中小藥企來說，凜冬已至。中國是醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量*多的國家，據(jù)2015年統(tǒng)計，國內(nèi)有5000多家藥企，基本扎堆在生產(chǎn)原料藥和仿制藥。中國還沒有一家真正的國際型大藥企。
 

這輪加緊的藥政改革，依舊是由政府監(jiān)管部門主導(dǎo)之下開展，對藥企將是一場洗牌，淘汰一批落后品種，促使一些落后企業(yè)退出市場。
 

“剛開始的時候推進比較慢、多數(shù)企業(yè)也不配合，以為又是一陣風(fēng)。新任藥監(jiān)局局長上任之后，這陣風(fēng)持續(xù)地刮，企業(yè)才看到要動真格的了。”一位藥企負責(zé)人對《財經(jīng)》記者分析。
 

由于技術(shù)實力和資金投入都不夠，很多藥企根本無力證明自己生產(chǎn)的仿制藥與原研藥具有一致性。因此，即便是國內(nèi)的大型藥企，也會受影響，“只是程度不一樣，但終歸實力擺在那——吹斷了幾只胳膊，還有大腿在。而競爭的中小企業(yè)對手死了一部分，事實上是增加了大企業(yè)的份額。”上述藥企負責(zé)人分析。
 

的數(shù)據(jù)透露了這一趨勢。CFDA公布的《2016年度食品藥品監(jiān)管統(tǒng)計年報》顯示，截至2016年11月底，全國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)4176家。這比2015年減少了889家。

盡管解釋稱，減少的原因是一些企業(yè)未通過GMP認證，暫緩換證。但在監(jiān)管趨嚴的形勢下，換證本身就是一道可以壘高的門檻，制藥業(yè)淘汰落后產(chǎn)能的趨勢已經(jīng)明朗。
 

從整個行業(yè)的發(fā)展看，國內(nèi)制藥行業(yè)的集中度一定要提升，但“實現(xiàn)途徑不能是強制行政命令關(guān)門，本輪改革是通過監(jiān)管機構(gòu)提高標準，運用市場邏輯來實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰”。

 中國的醫(yī)藥創(chuàng)新排名很不理想。由四家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會在2016年發(fā)布的《構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的中國醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)》(下稱《醫(yī)藥創(chuàng)新報告》)顯示，美國創(chuàng)新貢獻占全球一半左右，穩(wěn)居老大地位；第二梯隊是日、英、德等，創(chuàng)新貢獻約在5%-10%；中國被歸為第三梯隊，創(chuàng)新貢獻約為4%。
 

絕大多數(shù)中國藥企都選擇商業(yè)風(fēng)險較小的仿制藥，*終使得中國這個全球第二大醫(yī)藥消費市場，在12萬個化學(xué)藥批準文號中，95%以上為仿制藥。
 

創(chuàng)新藥通過專利帶來市場溢價和實現(xiàn)高利潤，而仿制藥的市場策略截然不同，追求的是市場的廣度，薄利多銷。中國在幾乎所有生產(chǎn)制造領(lǐng)域都是由此上道的。
 

“作為一個制藥大國，中國只走仿制藥這條路肯定是行不通的。”卓永清對《財經(jīng)》記者分析。
 

形成鮮明對比的是，強生、吉利德、輝瑞等具有強大新藥研發(fā)能力的藥企凈利潤均超200億元。
 

“現(xiàn)在初創(chuàng)公司越來越多，一個小團隊就能拉風(fēng)投做項目。”謝雨禮對《財經(jīng)》記者分析，在江浙已經(jīng)有三四百家這樣靈活機動的創(chuàng)新公司。當然，創(chuàng)新風(fēng)險大，但他相信概率，“池子大了，一定會有影響力的新藥出來”。
 

《醫(yī)藥創(chuàng)新報告》指出，如果在今后十年依然以仿制藥生產(chǎn)為主，不能建立起醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)鏈，中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展將后勁不足，直至喪失歷史性的“機會窗”。
 

讓人稍微松口氣的是，無論從政策，還是供給端和需求端看，目前中國具備了新藥爆發(fā)的基礎(chǔ)條件。
 

創(chuàng)新藥是制藥產(chǎn)業(yè)升級的必由之路，中國政府從未放棄趕上去的雄心。當同為發(fā)展中國家的印度，在醫(yī)藥知識產(chǎn)權(quán)上挑戰(zhàn)美國和歐洲制藥商，促成了本國仿制藥產(chǎn)業(yè)的起飛時，中國并未效仿，而是對知識產(chǎn)權(quán)制度表現(xiàn)出適度的尊重和維護。這樣做的好處是，當中國的制藥企業(yè)開始自主研發(fā)創(chuàng)新藥時，它們將成為專利制度的受益者。
 

新藥的供給端包括投資和研發(fā)能力兩大要素。早在2008年，中國政府開始在創(chuàng)新藥研發(fā)方面投入巨資，推動新藥重大專項，截至“十二五”末，中央財政投入達128億元，很多地方及民間資金跟進很快。
 

資本市場蠢蠢欲動。自2015年起，百濟神州、和記黃埔在美國納斯達克上市；再鼎、信達、華領(lǐng)、基石等眾多新創(chuàng)生物醫(yī)藥公司獲得巨額投資，如信達生物和基石藥業(yè)在2016年分別獲得2.6億美元和1.5億美元投資。
 

盡管在金額上跟同期TMT領(lǐng)域的融資案例相比，是小巫見大巫，但在制藥業(yè)，已然激起巨大的漣漪。
 

雷厲風(fēng)行，是業(yè)內(nèi)人士對本次藥審改革的普遍評價。連推新政，CFDA效率高，執(zhí)行力強，一氣呵成。不過，由于創(chuàng)新藥對審評機構(gòu)的水平要求更高，且往往無先例可循，需要評審人員具有較高的科研素質(zhì)，能夠從科學(xué)角度來評判風(fēng)險。這成為當下CFDA的短板。
 

一位經(jīng)歷過藥品申報工作的業(yè)內(nèi)人士告訴《財經(jīng)》記者，“現(xiàn)在(藥監(jiān)局)招的大部分是剛畢業(yè)的學(xué)生，很多都沒做過藥。”他就曾遇到過“非常可笑”的回復(fù)意見，可以推測出審評員根本就沒看懂材料。

為補短板，CFDA從美國FDA引進首席科學(xué)家，依靠外部專家第三方的意見，來彌補*的不足，但助力畢竟有限。
 

改革中，還涉及臨床研究、監(jiān)管審批和支付環(huán)節(jié)，這都是當前醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)*大的瓶頸，如果這些要素得不到顯著改善，醫(yī)藥行業(yè)將有可能失去當前來之不易的好勢頭。
 

臨床研究首當其沖，是創(chuàng)新藥研發(fā)過程中無法替代的一步，也是投入時間和資金*多的階段。在審評審批提速之后，臨床研究的機制和能力問題愈發(fā)突出，制約著在研新藥的臨床價值和上市速度。
 

與發(fā)達國家相比，中國是為數(shù)不多實行機構(gòu)認證和試驗審批的國家，臨床試驗準入標準過于嚴苛，審批周期較長。吳湞坦承，在國內(nèi)能夠做藥物臨床試驗的機構(gòu)通過認定的只有600多家，特別是能夠承擔(dān)I期臨床試驗的機構(gòu)僅有100多家，某種程度上已成為醫(yī)藥創(chuàng)新的瓶頸。
 

改革下一步，將推進多項涉及臨床試驗管理的舉措。比如，臨床試驗機構(gòu)由資格認定制改為備案制，提升臨床試驗?zāi)芰Γ慌R床試驗的審批，也由過去的“點頭制”，改為“搖頭制”，原來是經(jīng)審評機構(gòu)批準后，臨床試驗才能開始，現(xiàn)在改為臨床試驗的申請受理以后一定期限內(nèi)，如果審評機構(gòu)沒有給出不同的意見，就視為同意，申請人可以開展臨床試驗。
 

而且，在一定條件下，可以接受境外多中心臨床試驗的數(shù)據(jù)，這為國內(nèi)外臨床數(shù)據(jù)的互認打開了方便之門，將進一步縮短新藥的審批時間。
 

不過，放開臨床試驗機構(gòu)的準入，也難以一蹴而就地解決臨床資源緊張的問題。
 

由于長期以來，新藥研發(fā)不多，國內(nèi)臨床試驗方面的人才、醫(yī)院主持臨床研究的項目組長都不夠，同時也缺乏經(jīng)驗，藥企不敢將創(chuàng)新藥的臨床試驗交給中小型醫(yī)院去做，還是會優(yōu)先找三甲醫(yī)院，這一矛盾，凸顯了國內(nèi)臨床試驗環(huán)節(jié)硬件軟件都跟不上的窘境。
 

在審批提速后，后面的關(guān)卡還有支付和采購機制問題。這非CFDA一家所能撬動。
 

整個醫(yī)改是一盤棋，涉及到衛(wèi)生計生委、人社部、藥監(jiān)局等多個部門。而且，患者、藥企、醫(yī)院、監(jiān)管機構(gòu)、支付方，各有各的利益訴求。比如，患者希望吃上價廉質(zhì)優(yōu)的藥品，但是太便宜，藥企的盈利空間少，就沒有資金和動力去投入創(chuàng)新研發(fā)；國家鼓勵創(chuàng)新，加快審評可以實現(xiàn)，但是創(chuàng)新是要靠市場回報來支撐的。
 

《醫(yī)藥創(chuàng)新報告》認為，主要是因為新藥上市后的可及性差，缺少報銷機制，且集中采購環(huán)節(jié)市場準入緩慢。
 

在創(chuàng)新藥領(lǐng)先的國家，無論是商業(yè)保險占大頭的美國，還是政府公共資金為主的德國和日本等，都能報銷創(chuàng)新藥，且報銷資質(zhì)和上市批準基本同步，*長不超過半年。
 

中國六成以上醫(yī)藥費用由醫(yī)保支出，醫(yī)保目錄采用定期更新的方式，使創(chuàng)新藥的集中采購進度緩慢，進一步拉長了創(chuàng)新藥惠及患者的時間，以及創(chuàng)新藥企業(yè)獲得經(jīng)濟回報的周期。
 

此外，本應(yīng)作為重要的補充資金來源的商業(yè)健康險體系覆蓋率仍然很低，至今仍未成為創(chuàng)新藥支付重要的補充資金來源。
 

預(yù)計今后五年，中國將有一批創(chuàng)新藥獲批上市，若不能及時獲得合理的經(jīng)濟回報，會嚴重打擊企業(yè)對研發(fā)持續(xù)投入的積極性。
 

2017年，新一輪的國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整展現(xiàn)出令人樂觀的方向。人社部社會保險事業(yè)管理中心對45個獨家專利藥品組織談判。*終有36個藥品實現(xiàn)醫(yī)保支付標準的降價，降幅*高達70%以上，平均降幅44%。所涉及藥品多為治療腫瘤、心血管等重大疾病的臨床價值高、價格昂貴、專利創(chuàng)新品種。
 

這次國家醫(yī)保談判，以病人為中心，以臨床為基準，明確了“補缺、選優(yōu)、支持創(chuàng)新、鼓勵競爭”的醫(yī)保用藥需求導(dǎo)向，重點考慮重大疾病治療用藥、短缺藥、兒童用藥，優(yōu)先考慮創(chuàng)新藥品，擴大競爭性品種。
 

人社部醫(yī)保司司長陳金甫向《財經(jīng)》記者披露，36個藥品的準入，預(yù)測醫(yī)保年增支出至少50億元以上，但如果未經(jīng)談判而直接納入，支出將翻倍。
 

人社部方面在談判中砍價特別狠，超出企業(yè)的預(yù)期。《經(jīng)濟觀察報》報道稱，一些企業(yè)人士，滿頭大汗地扶著墻出來。
 

當臨床研究、監(jiān)管審批和支付環(huán)節(jié)的絆腳石一一搬開之后，就看醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)動機自身功率了。
 

國人早日吃上新藥，障礙不少，但值得期待。